بررسی سهم خطای انسانی در حوادث فرایندهای تعمیر و نگهداری صنعت گاز با استفاده از تکنیک آنالیز پیش بینانه خطاهای شناختی-صنعت نفت و گاز( TRACEr-OGI)

Investigation on contribution of human error in the accidents of maintenance processes the gas industry using TRACEr-OGI method


چاپ صفحه
پژوهان
صفحه نخست سامانه
مجری و همکاران
مجری و همکاران
منابع
منابع
علوم پزشکی شهید بهشتی
علوم پزشکی شهید بهشتی

مجریان: حافظ شهبازی زاده , غزاله منظمی تهرانی

کلمات کلیدی: خطای انسانی، TRACEr-OGI،تعمیر و نگهداری، حوادث

اطلاعات کلی طرح
hide/show

کد طرح 20036
عنوان فارسی طرح بررسی سهم خطای انسانی در حوادث فرایندهای تعمیر و نگهداری صنعت گاز با استفاده از تکنیک آنالیز پیش بینانه خطاهای شناختی-صنعت نفت و گاز( TRACEr-OGI)
عنوان لاتین طرح Investigation on contribution of human error in the accidents of maintenance processes the gas industry using TRACEr-OGI method
کلمات کلیدی خطای انسانی، TRACEr-OGI،تعمیر و نگهداری، حوادث
نوع طرح کاربردی
نوع مطالعه مقطعی
مدت اجراء - روز 270
ضرورت انجام تحقیق

انسان به عنوان طراح، برنامه ریز و کاربر سیستم نقش بسیار مهمی را در ایمنی سیستم بر عهده دارد. رفتار یک کاربر با یک سیستم پیچیده، پتانسیل بروز خطا و اشتباهاتی را دارد که می تواند بر عملکرد آن تأثیر بگذارد. به عقیده ریزن خطا کلم های عمومی برای نشان دادن کلیه اتفاقاتی است که در آن ترتیب برنامه ریزی شده ذهنی با فعالیت های فیزیکی برای رسیدن به نتیجه موردنظر با شکست مواجه میشود. بر اساس این تعریف خطا ممکن است در اثر برنامه ریزی نادرست یا اجرای نادرست اتفاق بیفتد. بر اساس گزارش سازمان بین المللی کار در سال 2017بیش از 2/78میلیون نفر در سال به دلیل حوادث و بیماری های ناشی از کار، جان خود را از دست می دهند . زیان های اقتصادی ناشی از این حوادث در سطح جهان مجموعا بیش از 4درصد درآمد ناخالص ملی را به خود اختصاص داده است. طبق تحقیقات انجام شده در خصوص حوادث صنعتی، خطای انسانی مسئول بیش از 90درصد حوادث در صنایع هسته ای، بیش از 80درصد حوادث در صنایع فرایندی، بیش از 75درصد حوادث دریایی و بیش از 70درصد حوادث هوانوردی است. خطای انسانی همچنین یکی از دلایل عمده چندین حادثه در صنایع نفت و گاز است. درحالیکه تجزیه وتحلیل خطای انسانی در صنایع مختلف مورد تجزیه وتحلیل قرارگرفته است و در بسیاری از بحث ها و تفاسیر وجود دارد، آنالیز دقیق ، سیستماتیک و جامعنگر از خطاهای انسانی در صنعت نفت و گاز هنوز نیازمند بررسی بیشتری است. در دهه های گذشته، چندین رویکرد برای طبقه بندی خطا، بر روی شناسایی خطاهای انسانی(HEI)توسعه یافته است ،ازجمله  SHERPA(رویکرد سیستماتیک شناسایی و کاهش خطاهای انسانی)،GEMS(سیستم مدلسازی خطای کلی)، CREAM(روش آنالیز خطاهای شناختی و قابلیت اطمینان انسان )، HEIST(ابزار شناسایی خطای انسانی در سیستم ها) - HFACS(سیستم های تجزیه وتحلیل و طبقهبندی عوامل انسان در میان دیگران).تکنیک TRACErیکی دیگر از این تکنیک هاست که میتواند به صورت پیش بینانه (به عنوان مثال تجزیه وتحلیل عملکرد) و به صورت گذشته نگر (تحقیقات حادثه) مورداستفاده قرار گیرد و عمدتا بر رابط کاربری انسان و ماشین تمرکز دارد و با توجه به چارچوب شناختی کاربر نهایی و عوامل خارجی بر عملکرد آن تأثیر میگذارد. علاوه بر این، طبقه بندی TRACErبه تحلیلگر اجازه میدهد تا حالت های درونی و بیرونی خطا را توصیف کند حتی اگر علت هنوز کشف نشده باشد( Theophilus و همکاران در سال 2017روش TRACErرا توسعه دادند و با برطرف کردن نواقص این روش، آن را برای صنایع نفت و گاز  (TRACEr-OGI)به کاربردند. این تکنیک یک روند بسیار جامع و کامل برای پیش بینی و تجزیه وتحلیل خطاها است. تعمیر و نگهداری مجموعه ای از فعالیت های فنی، نظارتی و مدیریتی در چرخه عمر سیستم است که به منظور حفظ یا بازیابی سیستم به حالتی است که بتواند عملکرد موردنیاز و مورد انتظار را اجرا نماید.
خطا در برنامه ریزی، اجرا یا نظارت بر تعمیر و نگهداری میتواند سبب نقص سیستم شود و درنتیجه در توقف عملیات واحد و وقوع حوادث بـزرگ نقش به سزایی دارد. مدیریت خوب و اجرای مناسب تعمیر و نگهداری بـرای افزایش قابلیت اطمینان سیستم حیاتی است و آسیب پذیری را کاهش میدهد. به همین دلیل هدف از انجام این تحقیق بررسی نقش خطاهای انسانی در فرایندهای تعمیر و نگهداری صنعت گاز با استفاده از روش TRACEr-OGIاست.
 

هدف کلی بررسی سهم خطای انسانی در حوادث فرایندهای تعمیر نگهداری صنعت گاز با استفاده از روش آنالیز گذشتهنگر خطاهای شناختی – صنعت نفت و گاز (TRACEr-OGI)
خلاصه روش کار

برای تجزیه وتحلیل گذشته نگر حوادث با استفاده از روش TRACEr-OGIگزارش حوادث با حداقل یک مرگ ومیر و یا آسیب گسترده از اداره گاز استان تهران گرفته می شوند. در مرحله بعد گزارش حوادث بر اساس بخش های مختلف روش TRACEr-OGIکدگذاری میشود. فرایند کدگذاری شامل شناسایی بخش های مرتبط با TRACEr-OGIاست که به
این حوادث کمک کرده است. TRACEr-OGIیک ساختار مدو لار دارد که شامل هشت طبقه بندی است که به سه گروه اصلی تقسیم شود: -1زمینه رویداد؛ -2تولید خطا (زمینه اپراتور) و 3-موانع کنترلی و اقدامات بازیابی که زمینه رویداد خود شامل خطای وظیفه، خطای اطلاعات،خطای تجهیزات و سطح حوادث است و زمینه اپراتور نیز شامل حالت خطای خارجی، دامنه شناختی که خود شامل حالت خطای داخلی و مکانیسم خطای روانشناختی است; و فاکتورهای شکل دهی عملکرد است و درنهایت آخرین مرحله این روش موانع کنترلی و اقدامات بازیابی است.
 


اطلاعات مجری و همکاران
hide/show

نام و نام‌خانوادگی سمت در طرح نوع همکاری درجه‌تحصیلی پست الکترونیک
حافظ شهبازی زادهمجریدانشجوفوق لیسانسhafez.shahbazi@yahoo.com
غزاله منظمی تهرانیمجری اصلیاستاد راهنمای اولدکترای تخصصی پی اچ دیghazaleh.monazami@sbmu.ac.ir
رضا غلام نیاهمکاراستاد مشاوردکتری حرفه ایreza_gholamnia@yahoo.com

منابع
hide/show

1.         Haji Hosini AR. Human Error Engineering: Fanavaran; 1389.

2.         Organization IL. Safety and health statistics 2019 [Available from: https://www.ilo.org/global/statistics-and-databases/lang--en/index.htm.

3.         Theophilus S, Ekpenyong I, Ifelebuegu A, Arewa A, Agyekum-Mensah G, Ajare T. A technique for the retrospective and predictive analysis of cognitive errors for the oil and gas industry (TRACEr-OGI). Safety. 2017;3(4):23.

4.         Graziano A, Teixeira A, Soares CG. Classification of human errors in grounding and collision accidents using the TRACEr taxonomy. Safety science. 2016;86:245-57.

5.         اژدری, تهرانی م, غزاله, بابایی ع. بررسی علل رویدادهای ناشی از خطای انسانی در عملیات تعمیر و نگهداشت در صنعت پتروشیمی با استفاده از HFACS. مجله مهندسی بهداشت حرفه‌ای. 2017;3(4):22-30.

6.         Cheng C-M, Hwang S-L. Applications of integrated human error identification techniques on the chemical cylinder change task. Applied ergonomics. 2015;47:274-84.

7.         Halvani G, Khosh Akhlagh AH. Advanced Safety Engineering. Tehran: Asaresobhan; 1395.

8.         زارع, اسماء, راد ی, دهقانی, امیدی, فریبرز, et al. بررسی و تجزیه‌وتحلیل مطالعات خطای انسانی در ایران: مرور سیستماتیک. بهداشت و ایمنی کار. 2017;7(3):267-78.

9.         Shirali GA, Malekzadeh M. Predictive Analysis of Controllers’ Cognitive Errors Using the TRACEr Technique: A Case Study in an Airport Control Tower. Jundishapur journal of health sciences. 2016;8(2).

10.       Di Pasquale V, Miranda S, Iannone R, Riemma S. A simulator for human error probability analysis (SHERPA). Reliability Engineering & System Safety. 2015;139:17-32.

11.       کیانی, محبوبه, الهویرنلو, توفیق, محمدفام, ایرج. فازی (یکی از مناطق عملیاتی شرکت انتقال گاز)CREAMو تعیین احتمال خطای کلی توسط تکنیک(CPCs) بررسی شرایط کاری مؤثر بر عملکرد اپراتور   

12.       Gong Y, Fan Y. Applying HFACS approach to accident analysis in petro-chemical industry in China: Case study of explosion at Bi-benzene Plant in Jilin.  Advances in Safety Management and Human Factors: Springer; 2016. p. 399-406.

13.       Theophilus SC, Esenowo VN, Arewa AO, Ifelebuegu AO, Nnadi EO, Mbanaso FU. Human factors analysis and classification system for the oil and gas industry (HFACS-OGI). Reliability Engineering & System Safety. 2017;167:168-76.

14.       اژدری, تهرانی م, غزاله, بابایی ع, احمد. HFACSبررسی علل رویدادهای ناشی از خطای انسانی در عملیات تعمیر و نگهداشت در صنعت پتروشیمی با استفاده از مجله مهندسی بهداشت حرفه‌ای. 2017;3(4):22-30.

15.       محمدفام, ایرج, پور ب, هستی, تهرانی م, غزاله, et al. در صنعت فراساحلHEPI  ارزیابی احتمال خطای انسانی در شرایط اضطراری با استفاده از روش. مجله مهندسی بهداشت حرفه‌ای.

16.       Zarei E, Yazdi M, Abbassi R, Khan F. A hybrid model for human factor analysis in process accidents: FBN-HFACS. Journal of Loss Prevention in the Process Industries. 2019;57:142-55.

17.       نازنین, پور فتاح, غزاله, تهرانی م, احمد, بابایی ع, et al. شناسایی خطاهای انسانی و بررسی فاکتورهای درون‌سازمانی مؤثر بر بروز خطا در صنعت گاز. مجله ارتقای ایمنی و پیشگیری از مصدومیت‌ها. 2018;6(2):98-1.

18.       Ung S-T. Evaluation of human error contribution to oil tanker collision using fault tree analysis and modified fuzzy Bayesian Network based CREAM. Ocean Engineering. 2019;179:159-72.